Conditions générales de vente
IMPORTANT - NOTE A L'UTILISATEUR
Ces conditions générales de vente définissent les conditions et modalités de vente du client en commandant sur le site internet www.rdvpsycho.fr.
Le client reconnait que les présentes conditions générales de vente sont exécutoires au même titre que tout autre contrat écrit qu'il aurait signé. Si le client est en désaccord avec les termes des présentes conditions générales de vente, il n'est pas autorisé à commander les services proposés sur le site internet www.rdvpsycho.fr.
L'association AACC a conçu et exploite le site internet accessible à l'adresse www.rdvpsycho.fr à travers lequel elle propose à ses utilisateurs de commander des tests psychotechniques pour permis de conduire qui sont réalisés par des psychologues inscrits au fichier ADELI (ou RPPS) et déclarés auprès des préfectures.
www.rdvpsycho.fr est un portail de diffusion et de réservation de tests psychotechniques sur le territoire national permettant aux conducteurs de trouver un test et de procéder à son achat.
Les présentes conditions générales de vente sont conclues d'une part par l' Association AACC, dont les coordonnées figurent ci-après à l'article 16 et dans l'onglet « mentions légales » du Site internet www.rdvpsycho.fr ci-après dénommée «AACC» et d'autre part, par toute personne physique, majeure et titulaire d'un permis de conduire valide ou dont le permis a été annulé ou invalidé, souhaitant procéder à l'achat d'un test psychotechnique via le site internet www.rdvpsycho.fr, ci-après dénommée « le client ».
Article 1 – Définitions
PSYCHOLOGUE AGREE : Personne chargée de la passation du test psychotechnique auprès du client, inscrite sur le fichier ADELI et déclarée auprès de la Préfecture du département du lieu d'exercice.
CLIENT : Toute personne physique, majeure et titulaire d'un permis de conduire valide ou dont le permis a été annulé, invalidé ou suspendu, ayant la qualité de consommateur au sens du Code de la consommation, qui commande un test psychotechnique sur le site internet dans les conditions définies ci-après.
CONDITIONS GENERALES DE VENTE : Les présentes conditions générales applicables entre AACC et le client, que le client déclare accepter lorsqu'il commande un test, qui régissent l'utilisation du site internet et la vente des tests.
AACC : Association qui a conçu et exploite le site internet à travers lequel elle propose et vend les tests psychotechniques aux clients. Ses coordonnées complètes figurent à la fin des présentes conditions générales de vente (article 16) et dans l'onglet « Mentions Légales » sur le site internet.
SITE INTERNET : Infrastructure accessible à l'adresse www.rdvpsycho.fr conçue et exploitée par AACC.
TEST PSYCHOTECHNIQUE : Examen subi par les candidats avec un permis suspendu, annulé ou invalidé dans leur procédure de récupération de leur permis de conduire par suite du retrait.
Article 2 – Objet et acceptation des Conditions Générales de Vente
Les présentes conditions générales de vente ont pour objet de définir :
- Les modalités de mise à disposition des services du site internet www.rdvpsycho.fr
- Les conditions d'utilisation du site internet par les utilisateurs
- Les conditions de vente des tests
Toute commande de test psychotechnique sur le site internet www.rdvpsycho.fr suppose l'acceptation de l'ensemble des termes des présentes conditions générales de vente et leur acceptation inconditionnelle. Tout utilisateur ne souhaitant pas accepter tout ou partie des présentes conditions générales de vente ne pourra pas passer commande.
L'acceptation sans réserve de ces conditions générales de vente consistera dans le fait, pour le client passant commande sur le site internet, avant de valider sa commande, de cocher la case correspondant à la phrase suivante : « J'accepte les conditions générales de vente ». En cochant cette case le client déclare ainsi avoir pris connaissance et accepté les présentes conditions générales de vente. La validation vaut donc acceptation de ces conditions générales de vente et sera réputée avoir la même valeur qu'une signature manuscrite de la part du client.
Pour le client passant commande par téléphone, celui-ci reconnait et accepte que cette commande vaudra acceptation pleine et entière des présentes conditions générales de vente.
Le client fait son affaire personnelle de la mise en place des moyens informatiques et de télécommunications permettant l'accès au site internet et son utilisation, qui sont à sa charge et sous sa responsabilité.
Article 3 – Informations préalables et prérequis indispensables à la commande du Test
Les conditions dans lesquelles le client peut participer à un test psychotechnique sont posées par le code de la route (article R224-21 du Code de la route).
La participation à un test est la plupart du temps obligatoire (dans le cadre d'un permis suspendu, annulé ou invalidé) mais elle peut être aussi volontaire si le client souhaite évaluer son aptitude à la conduite.
Afin de procéder à la commande et de participer à un test psychotechnique, le client s'engage à avoir la capacité juridique et l'âge légal requis (18 ans révolus). Le test psychotechnique peut être effectué dans n'importe quel département (pas uniquement dans le département de résidence du client).
Dans le cadre obligatoire afin de pouvoir récupérer ou repasser son permis de conduire :
- Dans le cadre d'un permis invalidé c'est-à-dire lorsque le permis a atteint un solde nul à la suite d'une ou plusieurs infractions.
- Dans le cadre d'un permis annulé à la suite d'une décision judiciaire prononcée par un juge pour sanctionner une ou plusieurs infractions.
- Dans le cadre d'un permis suspendu 6 mois ou plus prononcé par le Juge ou le Préfet à la suite d'une ou plusieurs infractions.
- Dans le cadre de la conduite de véhicules territoriaux (ambulances, hôpitaux, mairies, collectivités territoriales, communautés de commune, préfectures…)
Dans le cadre volontaire :
- Afin de pouvoir évaluer son aptitude à la conduite.
En cas de fausse déclaration du conducteur, la responsabilité de AACC ne pourra, en aucun cas, être engagée, et aucun remboursement, ni transfert de test ne sera accepté.
Article 4 – Commande
4.1 – Modalités de commande
Les commandes sont passées directement sur le site internet : www.rdvpsycho.fr
4.2 – Disponibilité des tests psychotechniques
AACC met en vente sur le site internet les tests psychotechniques proposés par les psychologues agréés. AACC met à jour régulièrement les places disponibles de ses créneaux.
Le client sera rappelé pour trouver une disponibilité aux dates et horaires qui lui convient. Dans le cas où aucune disponibilité ne convient au client, AACC remboursera le client dans les meilleurs délais.
4.3 – Sélection du test psychotechnique
Afin de passer une commande sur le site internet, le client doit saisir sur la page d'accueil du site internet le nom de la ville où il souhaite effectuer le test. Il se verra proposer les psychologues correspondants au lieu souhaité, ou dans des lieux à proximité.
Pour sélectionner le psychologue, le client doit ensuite cliquer sur « prendre rendez-vous ».
4.4 – Commande sur le site Internet
Le client est dirigé vers la page du psychologue sur laquelle il doit compléter le formulaire en indiquant les informations suivantes : nom, prénom, adresse e-mail, numéro de téléphone.
Toute autre information est communiquée facultativement et spontanément par le client à AACC.
Le client passe commande en cliquant sur « Demander un rendez-vous ».
Les informations que le client est invité à fournir lors de la commande sont destinées à l'établissement du compte rendu rédigé par le psychologue à l'issue de l'examen. Le client est informé que ses coordonnées seront communiquées au psychologue agréé. Le client a un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression dans les conditions exposées à l'article 9 des conditions générales de vente.
Le client s'engage à fournir des informations exactes. La fourniture de fausses informations par le client ayant entrainé l'impossibilité pour AACC (ou le psychologue agréé) d'exécuter ses obligations, notamment l'envoi de l'e-mail de confirmation, la réalisation conforme du test psychotechnique ou encore la rédaction du compte rendu à l'issue de l'examen, ne saurait engager la responsabilité de AACC de ce fait.
Pour finaliser sa commande, le client doit accepter les conditions générales de vente et cliquer sur « passer au paiement ».
Le client est alors redirigé sur la page « récapitulatif de votre commande ». Sur cette page le client est invité à entrer les coordonnées de sa carte bancaire pour régler le prix du test conformément à l'article 5 des présentes conditions générales de vente.
Après inscription de l'usager, son rendez-vous devient ferme et définitif après validation et paiement de son rendez-vous.
4.5 – Commande par téléphone
AACC est amené à réaliser l'inscription par téléphone. Cette commande ne pourra être assimilée à un démarchage par téléphone régi par les dispositions de l'article L221-16 du code de la consommation, dans la mesure où le client reconnait et accepte être à l'initiative de la commande dans la mesure où il effectue une demande de rappel en validant son inscription.
Les mêmes informations que pour la commande sur le site internet seront demandées au client et AACC adressera une confirmation par SMS ou e-mail de la commande passée par le client. A ce titre, le client reconnait et accepte que pour passer commande par téléphone, il doit disposer d'une adresse électronique et/ou un numéro de téléphone valide à laquelle les informations contractuelles lui seront adressées.
Le client confirmera sa commande en payant via le lien bancaire envoyé à la suite de l'échange. Toutefois sur certains tests psychotechniques les espèces peuvent être proposés à titre exceptionnel sous réserve de la confirmation du rendez-vous la veille par l'usager.
Le règlement par chèques n'est pas autorisé chez AACC.
LA PASSATION DE COMMANDE PAR TELEPHONE VAUT ACCEPTATION PLEINE ET ENTIERE DES PRESENTES CONDITIONS GENERALES DE VENTE.
4.6 – Confirmation de la commande
Toute commande effectuée et payée par l'intermédiaire du site internet www.rdvpsycho.fr ou par téléphone sera confirmée par SMS. A ce titre, le client reconnait et accepte que pour passer commande, il doit disposer d'un téléphone valide à laquelle les documents contractuels lui seront adressés.
Après rappel du secrétariat, ce SMS de confirmation comportera les informations suivantes :
- Confirmation de l'ensemble des éléments saisis par le Client
- Coordonnées du psychologue agréé
- Caractéristiques essentielles du Test Psychotechnique acheté (date, lieu, prix TTC)
- Coordonnées du Client
- Conditions générales de vente en vigueur à la date de la commande
Si le numéro de téléphone fournie par le client est erronée, AACC ne pourra pas être tenue pour responsable de la non-réception de celui-ci.
AACC se réserve le droit d'annuler ou de refuser toute commande émanant d'un client avec lequel un litige de règlement serait en cours.
Une facture peut vous être adressée sur demande exclusive du client.
Article 5 – Dispositions relatives au paiement
5.1 – Prix
Le prix du test psychotechnique est indiqué en euros, toutes taxes comprises. Le taux de TVA appliqué est celui applicable en France. Seuls les règlements en euros sont acceptés.
AACC se réserve le droit de modifier le prix des tests à tout moment. Ce prix varie selon les départements. Cependant, les tests seront facturés au client sur la base du prix en vigueur au moment de la commande.
Le prix du test n'inclut pas les frais de déplacement, qui sont exclusivement à sa charge, ni aucune autre prestation supplémentaire.
Les tests psychotechniques ne sont pas remboursés par la sécurité sociale
5.2 - Paiement
Lors du paiement par carte bancaire, le client est redirigé vers une page sécurisée pour saisir ses coordonnées bancaires et confirmer son paiement.
AACC n'a jamais accès aux informations bancaires du client, les paiements en ligne et traitements bancaires afférents étant intégralement gérés par l'établissement bancaire.
Le paiement du prix est indispensable à la validation de la commande mais ne constitue pas des arrhes au sens de l'article 1590 du Code civil.
5.3 – Moyens de paiement
Le seul moyen de paiement accepté est la carte bancaire.
Pour certains tests psychotechniques il est aussi proposé le paiement par espèces, à titre exceptionnel et sous réserve de la validation du rendez-vous par l'usager la veille. Les modes de paiement disponibles sont indiqués auprès de notre secrétariat. Les chèques bancaires ne sont plus acceptés.
Article 6 – Déroulement du test psychotechnique
6.1 – Pendant le test psychotechnique
Le Test se déroulera au lieu, date et heure choisis par le client dans la commande, et rappelés dans l'email ou SMS de confirmation adressé par AACC au client.
Le test se déroulera, conformément à la réglementation en vigueur, sur une durée de 40 minutes au minimum. Le support qui est utilisé est un ordinateur, il est donc indispensable de savoir manipuler une souris.
A ce titre, le client reconnait et accepte qu'il devra respecter scrupuleusement les horaires du test, et qu'aucun retard ne sera toléré (même de quelques minutes). Conformément à l'Arrêté du 26 août 2016, le candidat doit se soumettre à l'intégralité du test et le réussir afin qu'il soit validé. Ainsi, en cas de retard, le candidat se verra refuser l'accès au test et ne pourra prétendre à aucun remboursement ni transfert.
De même, en cas d'exclusion, le client ne pourra pas prétendre (pour quelques raisons que ce soit) à aucun remboursement ni transfert.
Obligation du candidat
Pendant le déroulement du test, le candidat s'engage à fournir un justificatif de son identité avec photo et à respecter les horaires qui seront communiqués par le psychologue dès l'inscription. Le psychologue se réserve le droit d'exclure à tout moment tout candidat dont le comportement gênerait le bon déroulement de l‘examen. En cas de non-respect des consignes, la responsabilité de AACC et du Psychologue ne pourra en aucun être engagée. La délivrance du compte rendu du test reste la prérogative légale du psychologue agréé.
6.2 – A l’issue du Test Psychotechnique
Le client qui se soumet à l'intégralité de l'examen recevra sur place, par courrier ou par e-mail un compte rendu du test psychotechnique. Dans certains départements ce compte rendu est aussi adressé à la Préfecture ainsi qu'à la commission médicale. La délivrance de cette attestation relève des prérogatives du psychologue agréé.
Attention : Suite à la passation du test, le compte rendu génère un QR code qui peut être directement utilisé par la préfecture. Toute fraude fera l'objet d'un signalement en Préfecture et un dépôt de plainte sera systématiquement effectué.
Article 7 – Rétractation
Conformément aux dispositions de l'article L221-18 du Code de la consommation, le Client dispose d'un délai de quatorze (14) jours pour exercer son droit de rétractation. Ce délai court à compter du jour de l'acceptation de l'inscription et se termine la veille du Test à 18h.
La rétractation peut être formulée par courrier électronique aux coordonnées indiquées à l'article 16 des conditions générales à travers le formulaire type de rétractation figurant en annexe des conditions générales de vente.
En cas d'exercice du droit de rétractation dans ces délais et conditions, AACC remboursera le client dans les meilleurs délais et au plus tard quatorze (14) jours maximum à compter du jour où le droit de rétractation a été exercé. Toutefois aucun remboursement ne sera effectué dans les 24 heures précèdent le rendez-vous.
Durant ce délai de rétractation le client peut demander :
- Le remboursement de son inscription
- Le transfert sur un autre Test du réseau AACC
- La mise en attente de son dossier. Le Client dispose alors d'un avoir, à partir de la date de mise en attente, pour choisir une nouvelle date de Test ou pour être remboursé.
Article 8 – Transfert / Annulation
8.1 – Transfert
Il est rappelé au client, qu'en dehors du droit de rétractation exposé ci-dessus à l'article 7 des présentes conditions générales de vente, le client ne pourra plus annuler sa commande, et ne pourra en aucun cas prétendre au remboursement du test.
Au même titre aucun transfert sur une autre date, ni aucune mise en attente de dossier ne pourra être effectué une fois le délai de rétractation dépassé.
8.2 – Annulation du test du fait du psychologue agréé
Il est rappelé au client, que le psychologue peut être amené à annuler le test psychotechnique pour des raisons d'organisation ou autre.
Dans ce cas, AACC s'engage à proposer au client soit le transfert vers un autre test (sous réserve de disponibilités), soit la mise en attente de son dossier, soit le remboursement de la commande. En cas de transfert, si le nouveau test choisi par le client est plus cher que le test initial, le client devra payer la différence.
Enfin, si l'annulation du test résulte du fait du psychologue, AACC ne pourra en aucun être tenue pour responsable.
Article 9 – Données personnelles du Client
9.1 – Données personnelles
La commande et la participation au test nécessitent la fourniture d'un certain nombre d'informations personnelles par le client, à savoir ses nom, prénom, adresses postale et électronique et numéro de téléphone, ainsi que les informations relatives à sa situation (permis suspendu, annulé, invalidé, conducteur territorial)
Les données récoltées sont nécessaires au respect de ses obligations par AACC, notamment pour la validation de la commande. Le client ne souhaitant pas fournir ces informations ne pourra pas effectuer son test psychotechnique.
Le responsable du traitement, excepté en ce qui concerne les données relatives aux moyens de paiement, est AACC dont les coordonnées sont indiquées à l'article 16.
AACC sera amené à transmettre les données relatives au client au psychologue agréé en sa qualité de prestataire réalisant le test.
Ces données sont conservées par AACC en sa qualité de vendeur, et par le psychologue agrée en sa qualité de prestataire réalisant le test, aux fins d'exécuter les obligations liées à la commande.
Ces données sont conservées à des fins de prospection commerciale par AACC pendant une durée indéterminée.
A compter de la fin des relations entre AACC et le client, ces données sont archivées pendant une durée de 10 ans. Durée raisonnable nécessaire à l'exécution de ses obligations par AACC dans le respect des dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978.
AACC s'engage à ce que les données ne soient pas utilisées dans un autre cadre, ni à les transmettre à des tiers, à l'exception du psychologue agréé, sans l'accord exprès du client ou en dehors des cas prévus par la loi.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, le client dispose d'un droit d'opposition, d'interrogation, d'accès et de rectification des données fournies. Pour cela, il lui suffit d'en faire la demande à AACC, en la formulant par voie électronique mentionnée à l'article 16 et en précisant ses coordonnées, notamment l'adresse électronique communiquée lors de la demande de rendez-vous.
Les données relatives au paiement, notamment le numéro de carte bancaire, sont collectées et traitées exclusivement par l'établissement bancaire concerné qui est seul responsable du traitement.
9.2 – Cookies
Un cookie est un fichier texte stocké sur un espace dédié de l'ordinateur ou appareil mobile de l'internaute, déposé par AACC ou un tiers dans le cadre de l'utilisation du site internet. Le cookie permet à son émetteur de collecter ou stocker certaines informations relatives à la navigation de l'internaute sur internet jusqu'à sa date d'expiration. Les cookies sont attachés au navigateur et non à l'internaute lui-même ou à son appareil.
En poursuivant sa navigation sur le site internet, l'internaute donne son consentement à l'utilisation des cookies.
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Pour plus d'informations, l'internaute peut consulter le site www.cnil.fr ou adresser toute question à AACC.
Article 10 – Accès au service et conditions d’utilisation du site
Le service proposé par le site www.rdvpsycho.fr est accessible à tout utilisateur disposant d'un accès à Internet. Les équipements (ordinateur, logiciels, moyens de télécommunications, etc.) permettant l'accès au site internet sont à la charge exclusive du client, de même que les frais de télécommunication induits par leur utilisation. Il est seul responsable du bon fonctionnement de son équipement informatique ainsi que de son accès à internet.
AACC se réserve le droit de refuser l'accès au service, unilatéralement et sans notification préalable, à tout utilisateur ne respectant pas les présentes conditions d'utilisation.
AACC met en œuvre tous les moyens raisonnables à sa disposition pour assurer un accès de qualité et continu au site internet, avec diligence et dans le respect des règles de l'art, sauf interruption requise au titre de la maintenance, des pannes éventuelles, de contraintes techniques ou juridiques, mais n'est tenu qu'à une obligation de moyen.
Article 11 – Responsabilité
Le client reconnait et accepte que nul ne peut garantir le bon fonctionnement de l'internet dans son ensemble. En cas d'impossibilité d'accès au site internet, en raison de problèmes techniques ou de toute nature, le client ne pourra se prévaloir d'un dommage et ne pourra prétendre à aucune indemnité.
Les liens hypertextes présents sur le site internet peuvent renvoyer sur d'autres sites internet et la responsabilité de AACC ne saurait être engagée si le contenu de ces sites contrevient aux législations en vigueur. De même la responsabilité de AACC ne saurait être engagée si la visite, par le client, de l'un de ces sites, lui causait un préjudice. Il est par ailleurs rappelé que la consultation et/ou l'utilisation de ces sites et sources externes accessibles par ces liens hypertextes sont régies par leurs propres conditions d'utilisation.
Article 12 – Garanties
AACC vérifie et garantit que les psychologues ont un numéro Adeli et un agrément en Préfecture. AACC ne garantit pas les mises à jour des listes des centres agrées des Préfectures.
Article 13 – Propriété intellectuelle
L'ensemble des éléments (textes, commentaires, illustrations, images) du site internet www.rdvpsycho.fr est la propriété de AACC. Il est protégé par les lois et traités internationaux en matière de droit d'auteur ainsi que par d'autres lois et traités internationaux en matière de propriété intellectuelle. Toute reproduction, copie, ou téléchargement total ou partiel du Site internet www.rdvpsycho.fr sans le consentement de AACC est strictement interdite.
Tous les droits relatifs au site internet et au concept d'ensemble de l'activité de AACC, à leur caractère original et innovant notamment les droits de propriété intellectuelle sur les textes, les créations littéraires et artistiques, graphiques (y compris les photographies) et audiovisuelles, les développements informatiques, les développements HTML et autres œuvres de l'esprit et, plus généralement, toutes créations susceptibles d'être protégées par le droit de la propriété intellectuelle comme les images, les logos, la mise en forme, la charte graphique, la structure, l'ergonomie, les codes couleurs, les typographies, les polices de caractère, les éléments graphiques de base, l'organisation graphique des écrans, la mise en page, les fonds de page, l'identité visuelle du site internet, les éléments sonores ou les marques appartiennent à AACC ou sont régulièrement exploitées par cette dernière, sans aucune limitation.
Le client s'engage à ne pas porter atteinte directement ou indirectement à AACC, au site internet ou aux droits de AACC.
Article 14 – Litiges et droit applicable
Le site www.rdvpsycho.fr étant édité en France, et le contrat de vente entre AACC et le client étant conclu en français, les présentes conditions générales de vente sont soumises à la loi française.
Le présent contrat se réfère au droit français et, plus particulièrement, à la réglementation de la vente à distance (articles L221-1 et suivants du Code de la consommation).
En cas de différend entre AACC et le client concernant la validité, l'exécution, l'inexécution ou l'interprétation des présentes conditions générales de vente ou, plus généralement, les relations entre AACC et le client, ce dernier pourra recourir à une procédure de médiation ou tout autre mode alternatif de règlement des différends.
IL EST EXPRESSEMENT RAPPELE QUE LES DEMANDES DE REGLEMENT AMIABLE NE SUSPENDENT PAS LES DELAIS OUVERTS POUR INTENTER LES ACTIONS JUDICIAIRES.
Les coordonnées du médiateur de la consommation sont les suivantes :
- Médiateur du e-commerce de la Fédération du e-commerce et de la vente à distance (FEVAD)
- www.mediateurfevad.fr
A défaut de résolution amiable, tout différend sera soumis au tribunal compétent du lieu du domicile du défendeur ou, au choix du demandeur, du lieu de l'exécution du contrat, conformément aux articles 42 et 46 du Code de procédure civile.
Article 15 – Dispositions diverses
Si l'une quelconque des clauses non essentielles des présentes conditions générales de vente s'avérait nulle ou inapplicable en vertu d'une loi ou d'un règlement ou à la suite d'une décision exécutoire d'une juridiction ou d'une autorité compétente, les parties conviennent expressément que les présentes conditions générales de vente ne seraient pas affectées par la nullité de la clause précitée.
Le fait pour l'une des parties de ne pas exiger à un moment quelconque l'exécution stricte par l'autre partie d'une disposition ou condition quelconque des présentes conditions générales de vente ne sera pas réputé constituer une renonciation définitive à cette disposition ou condition.
Article 16- Mentions légales
Editeur : L'éditeur du site internet est l'association AACC, immatriculée au Registre du Commerce et des Associations de Melun sous le numéro unique d'identification 79044804700015 , ayant son siège social 3 rue de l'éperon – 77000 Melun.
Contact : Le client peut contacter AACC :
- Par voie électronique à l'adresse suivante : gestion@aacc77.fr
- Sur le formulaire de contact présent sur le Site Internet
- Hébergeur : l'hébergeur du Site Internet est Scaleway SAS dont l'adresse est 8 rue de la Ville l'Evêque, 75008 Paris.
FORMULAIRE DE RETRACTATION
Veuillez compléter le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat. Adressez-le par mail à gestion@aacc77.fr.
A l'attention de l' Association AACC (3 rue de l'éperon – 77000 Melun ou gestion@aacc77.fr) :
Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du test ci-dessous :
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Commandé le :
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Nom de l'usager :
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Adresse de l'usager :
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Signature de l'usager :
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Date : ________________________